Oncologia nucleara: diagnostic si terapie

Medicina nucleara in oncologie are doua mari componente: diagnostica si terapeutica. Componenta de diagnostic se realizeaza actualmente prin scintigrafie, prin utilizarea gamma camerei ca aparatura de vizualizare a diferitelor leziuni oncologice si prin sistemele tip Tomografie prin Emisie de Pozitroni (PET), cu evaluarea pana la nivel metabolic a formatiunilor maligne. In contrast cu alte metode de imagistica, medicina nucleara ne permite sa efectuam „in vivo” investigatia metabolismului tumoral.

Medicina nucleara ofera, in patologia tumorala, un ajutor important in: stadializarea unei malignitati – cu bilantul initial de extensie metastatica a unui cancer, evaluarea eficacitatii terapeutice, restadializarea – cu reevaluarea extensiei bolii dupa cura initiala terapeutica, detectia recurentelor (evaluarea prezentei cancerului in conditii de suspiciune clinica/biochimica), depistarea si tratamentul metastazelor (I131 pentru metastazele cancerului tiroidian, Sr89-Metastron pentru tratamentul paleativ al durerii in metastazele osoase, etc), monitorizarea evolutei pe termen lung a pacientilor cu chimioterapie, radioterapie sau cu cure chirurgicale.

Imaginile scintigrafice sunt realizate dupa administarea intravenoasa a unui radiotrasor, adica a unei molecule marcate cu un izotop radioactiv. Ceea ce vedem pe imaginile scintigrafice depinde in mod direct de metabolismul acestui trasor, acesta fiind astfel primul element cheie al detectiei scintigrafice, al doilea element fiind detectorul, adica gamma camera.

Formatiunile tumorale pot fi vizualizate scintigrafic prin metode foarte diverse, cu utilizarea unor radiofarmaceutice care pot fi clasificate, in mare, ca radiotrasori cu molecule simple, nespecifice si radiotrasori cu molecule complexe, cu un plus de specificitate.

Astfel, exista trasori tumorali a caror fixare nu este specifica unui anumit tip de cancer si nici chiar prezentei unei maladii canceroase. Din aceasta categorie un reprezentant de marca este Tc99m-MIBI, care, prin acumularea acestuia la nivelul membranelor mitocondriale permite, pe de-o parte, vizualizarea miocardului (cu evaluarea de rutina a perfuziei miocardice), dar si a adenoamelor/hiperplaziilor paratiroidiene, iar pe de alta parte, a carcinoamelor mamare, pulmonare, a metastazelor acestora ganglionare si a tumorilor cerebrale (glioame). Un caz particular de radiofarmaceutic il reprezinta si Tc99m–MDP utilizat in scintigrafia osoasa, in care, in afara tumorilor osoase primitive, vizualizarea metastazelor se face printr-un mecanism indirect, prin captarea radiotrasorului de catre osteoblastele activate perimetastatic.

Un alt tip de radiofarmaceutice sunt cele cu structura mult mai complexa, capabile de a vizualiza formatiunile tumorale prin legarea de receptorii de la nivelul membranelor acestora. Din aceasta categorie face parte, de exemplu, un analog sintetic de somatostatina, ¹¹¹In-pentetreotide, care, prin legarea de receptorii somatostatinici ai tumorilor endocrine gastroenteropancreatice (GEP), va determina vizualizarea acestora. Iodul radioactiv (I131) reprezinta situatia in care o molecula foarte mica, simpla si relativ ieftina se localizeaza foarte specific intr-un tesut, cel tiroidian. Un viitor aparte in acest domeniu il au anticorpii monoclonali radiomarcati, cu care se reuseste nu numai vizualizarea scintigrafica a diferitelor malignitati (radioimunoscintigrafie), dar se si incearca stabilirea unor radioterapii tintite celulare prin marcarea anticorpilor cu izotopi radioactivi optimi pentru terapie (cu emisie beta sau alfa).

Diagnosticul tumorilor maligne primitive se poate face scintigrafic pentru:

– Cancerul tiroidian (carcinom tiroidian diferentiat –Tc99m pertechnetat, carcinom tiroidian medular –Tc99m-V-DMSA);

– tumori endocrine gastroenteropancreatice (In-111-pentetreotide);

– cancerul de san (scintimamografia cu Tc99m-MIBI, cu evidentierea tumorii primitive si a eventualelor metastaze ganglionare axilare);

– tumori primitive osoase (scintigrafie trifazica si „whole body” cu Tc99m-MDP – evidentierea metastazelor la distanta in sarcoamele Ewing, in special in sarcoamele aparute pe fond de maladie Paget osoasa).

De asemenea, pentru stadializarea neoplasmelor se face:

– Scintigrafia osoasa (trifazica, „whole body”, SPECT) in cancerele de san, plaman si prostata, dar si in cele renale, sarcoame de parti moi, melanoame – cu Tc99m-MDP;

– in mielom multiplu se face evaluarea leziunilor cu Tc99m-MDP si cu Tc99m- MIBI;

– detectia nodulului santinela – in melanoame si cancer de san cu Tc99m-nanocoloid;

– cancerul pulmonar fara celule mici beneficiaza, in vederea rezectiei chirurgicale tip lobectomie/pneumectomie, de o evaluare pre-terapeutica a rezervei respiratorii postoperatorii, prin cuplarea scintigrafiei pulmonare de pefuzie cu  spirometria.

Pentru evaluarea postterapeutica se urmaresc scintigrafic:

– Diagnosticul diferential al recurentei tumorale versus modificari de radionecroza in glioame (Tc99m-MIBI);

– evaluarea metastazelor osoase (Tc99m bifosfonati).

Prezentarea actuala nu a avut in vedere prezentarea rolului extrem de important al PET in oncologie.