PACIENTI

Examenele scintigrafice furnizeaza informatii functionale unice care, la ora actuala, nu pot fi obtinute prin nici o alta tehnica imagistica. Tehnicile radiologice (ecografie, radiologie, computer-tomografie si imagistica prin rezonanta magnetic) furnizeaza informatii morfologice, legate de aspectul organelor si sistemelor corpului uman.Pentru o serie importana de afectiuni examinarile de medicina nucleara furnizeaza informatiile cele mai utile pentru un diagnostic exact si, astfel si pentru un  tratament adecvat.
Medicina nucleara este mult mai putin traumatizanta si invaziva ca chirurgia exploratorie, reactiile alergice la radiofarmaceuticele administrate  sunt minime si extreme de rare.

Majoritatea pacientilor efectueaza un examen scintigrafic ca urmare a recomandarii facute de medical lor curant. Medicul de Medicina Nucleara va interpreta imaginile si datele obtinute si va redacta un rezultat pentru medicul curant in 1-2 zile dupa efectuarea examinarii.

Cantitatea de radiofarmaceutic administrata este foarte mica astfel incat examinarile scintigrafice  expun pacientul la o doza foarte mica de iradiere.
Scintigrafia este utilizata de peste 50 de ani si nu se cunosc efecte secundare de lunga durata determinate de aceste doze mici.
Ca pentu orice examinare cu raze gamma pacientele trebuie sa informeze daca sunt insarcinate.In mod general trebuie sa limitam la maxim expunerea la radiatii pe perioada sarcinii.
Reactiile alergice la radiofarmaceutice pot exista, dar sunt de mica intensitate si foarte rare.

Pacientul poate simti o usoara jena in timpul injectarii intravenoase, injectare realizata cu ajutorul unui mic ac de seringa. O serie de pacienti au gasit neconfortabila necesitatea de a ramane alungiti pe patul gamma camerei fara a se misca pentru circa 10-20 minute (in functie de examinare).
Majoritatea substantei radioactive este eliminata prin urina sau pe cale digestiva. Restul radiofarmaceuticului va disparea pur si simplu prin dezintegrarea normala a acestuia.

Se administreaza in general pe cale intravenoasa dar uneori si pe cale orala, o doza foarte mica a unei substante radioactive care se concentreaza in anumite zone specific ale corpului. Aceasta substanta –numita radiofarmaceutic- se concentreaza intr-un organ si emite energie sub forma de radiatii gamma.

Gamma camera (scintigraful) detecteaza radiatiile gamma iar sistemul informatic analizeaza si furnizeaza imaginile si date functionale ale organelor si tesuturilor.

Achizitia imaginilor dupa injectarea radiofarmaceuticului variaza in functie de tipul de examinare, uneori se face imediat dupa injectia intravenoasa alteori se astepta de la 20-30 minute la cateva ore, intervalul acesta fiind dat de timpul necesar organismului sa concentreze substanta radioactiva in organul examinat.

In timpul inregistrarii datelor si imaginilor, pacientul sta intins pe un pat al gamma camerei, relaxat, si este de dorit ca acesta sa se miste cat mai putin in timpul achizitiei informatiilor.

Examenele scintigrafice pot detecta prezenta tumorilor, infectiilor si a altor afectiuni. Mai precis examenele scintigrafice pot fi utile pentru:
-Investigarea fracturilor, infectiilor osoase, a tumorilor osoase primitive si secundare, a artritelor
-Evaluarea functiei tiroidiene pentru detectia unei tiroide hipo- sau hiperfunctionale, a functionalitatii nodulilor tiroidieni
-Analiza functiei renale
-Evaluarea functiei cardiace si a perfuziei miocardice
-Evaluarea perfuziei pulmonare
-Evaluarea afectiunilor digestive
– Determinarea prezentei si extensiei unei leziuni canceroase
– Identificarea locului unei hemoragii intestinale

In general nu este necesara nici o pregatire prealabila speciala. Pentru examenele renale este necesar consumul a 0.5l lichid (ceai, apa, etc) inainte de investigatie.

Radiofarmaceuticul se introduce in corpul pacientului prin injectare intravenoasa sau mai rar prin inghitire, intr-o cantitate foarte mica.
Farmaceuticul din produsul administrat determina concentrarea acestuia intr-un loc specific al organismului, acolo unde este prezenta o afectiune sau o anomalie functionala.
Portiunea radioactiva din radiofarmaceutic emite radiatii (radiatii gamma-similare cu radiatiile X) ce sunt apoi detectate cu un aparat numit gamma camera.

O examinare in scop diagnostic realizata cu ajutorul unei cantitati foarte mici de substanta temporar radioactiva (radiofarmaceutic), administrata pe cale intravenoasa sau pe cale orala. Energia emisa de aceasta substanta este detectata si analizata pentru a creea imagini ale diferitelor organe si sisteme ale crpului uman investigate. In general iradierea la care pacientul este supus in cursul acestei investigatii este frecvent mai mica, fata de cea obtinuta in cursul examinarilor radiologice.

DOCTORI

Metodele conventionale de explorare a functiei glandelor salivare sunt relativ traumatizante si,  frecvent cu un rezultat nesatisfacator . În acest context sialografia radioizotopica s-a impus deoarece este un examen confortabil pentru pacient, cu rezultate cuantificabile si reproductibile,  fiind deosebit de utila atît în depistarea si confirmarea prezentei  unor disfunctionalitati a glandelor salivare (în sdr.Sjogreen, boli inflamatorii cronice etc.) cît si în evaluarea evolutiei postterapeutice (medicamentoase sau chirurgicale).

INDICATII     CLINICE
1.    Studiul functiei tesutului glandular salivar  :
i.    -parotidita  recurenta
ii.    -sdr.Sjogren
iii.    -infiltratii limfomatoase
2.    Monitorizarea  eficientei  tratamentului medicamentos sau chirurgical  instituit.

RADIOFARMACEUTICE UTILIZATE SI DOZA
Se foloseste 99mTc-pertechnetat, administrat i.v. in doza de 1-5 mCi. Se injecteaza i.v. 30 µCi /Kg corp de 99m-Tc pertechnetat de sodiu  pacientului. Imediat dupa injectarea radiofarmaceuticului, se achizitioneaza imagini secventiale, timp de 30 min. Daca pacientul se plînge de uscaciunea gurii, studiul se întinde pe timp de 45 min. Dupa 30-45 min. se înregistreaza, separat o imagine statica
Datele obtinute reflecta doua faze ale statusului secretor al glandelor salivare :
a) captarea sau faza de concentrare
b) faza excretorie
Faza excretorie este initiata printr-un stimulent gustativ, respectiv fiecarui pacient i se administreaza 1 tableta de acid ascorbic -vitamina C de 500 mg,  sublingual,  sau cateva picaturi de lamaie, la 30-45 min. dupa initierea studiului  dinamic.
Curbele sialografice (variatia radioactivitate/timp) generate din ariile de interes alese la nivelul glandelor salivare (parotide si submandibulare)se caracterizeaza,  în mod fiziologic, prin prezenta unei faze vasculare (patrunderea radiotrasorului la nivelul glandelor salivare), a unei faze de concentrare active a radiofarmaceuticului la nivel glandular si a unei faze de excretie stimulata alimentar sau medicamentos -vitamina C.

RADIOFARMACEUTICE

Radiofarmaceuticele utilizate în imagistica paratiroidelor sunt:
1.    99mTc-pertechnetat – cu timp fizic de înjumatatire de 6 ore si emisie monoenergetica de radiatii gamma (140 keV). Este administrat în doza de 5 mCi ( 185 MBq).
2.    99mTc-sestamibi – administrat în doza de 5 – 15 mCi (185 – 555 MBq)
3.    99mTc-tetrofosmin – administrat i.v. în doza de 15 – 20 mCi (555 – 740 MBq)

Indicatii
Cele doua tulburari clinice majore ale functiei glandelor paratiroide sunt reprezentate de hipoparatiroidism si hiperparatiroidism.

1.    Hipoparatiroidismul
2.    Hiperparatiroidismul primar (boala Recklinghausen)
3.    HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
4.    Hiperparatiroidismul neoplazic
Se caracterizeaza prin secretia inadecvata de hormon PTH-like de catre o tumora maligna, cu alta origine decît cea paratiroidiana.

Scintigrafia tiroidiană, are la bază proprietatea glandei  de a extrage din circulaţie radiotrasorul administrat, printr-un mecanism de transport activ. Radiofarmaceuticul este captat la nivel tiroidian, fara a fi inclus in ciclul intratiroidian al iodului (99mTc-pertechnetat) sau captat si organificat in foliculii tioidieni (123I, 131I). Prin detectarea la suprafata a radiatiilor emise pot fi evaluate atit morfologia, cit si functia glandei tiroide.

INDICATII
Indicaţiile scintigrafiei tiroidiene sunt multiple şi se referă la :
Evaluarea functiei ţesutului tiroidian:
a)     Gusa difuza sau nodulara
b)     Evaluarea functiei unui nodul unic (rece, cald, fierbinte)
c)     Indicarea posibilei autonomii a functiei nodulului fierbinte
d)     Detectarea ţesutului tiroidian cu localizare ectopica (linguala,  substernala).
e)     Evaluarea starii ţesutului tiroidian restant după tiroidectomii subtotale, tratament cu radioiod sau iradierea lojei cervicale

PREGATIREA PACIENTULUI

Avand in vedere multiplele interferente medicamentoase cu examinarea scintigrafica (vezi tabel) pacientul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
1.Sa intrerupa medicatia tiroidiana, dupa cum urmeaza:
-propiultiouracilul sau metimazolul pentru 5-7 zile
-liotironina pentru cel putin 10 zile
-L-tiroxina pentru cel putin 1 luna
2.Sa nu efectueze nici o examinare cu substanta de contrast iodata sau sa ingere iod (ex. din alge marine, nuci verzi) in saptamina anterioara examinarii

Intervalul aproximativ de interferenţă Medicamentul
1 săptămână Tiouracilul, propiltiouracil nitriţii, bromurile, sulfonamidele, tiocianaţii, steroizii ACTH, izoniazida, antihistaminicele, pentotalul, penicilinele, salicilaţii, anticoagulantele, mercurialele, percloratul
2-3 săptămâni Extractele tiroidiene, iodidele, dinitrofenolul, dinitrocrezolul, antitusivele, triiodotironina, tetraiodotironina, lugolul
3-6 luni Amiodarona, agentii de contrast pentru radiologia conventionala si tomografia computerizata

RADIOFARMACEUTICE UTILIZATE SI DOZA
Se foloseste 99mTc-pertechnetat, administrat i.v. in doza de 3-10 mCi. Doza va fi ajustata in functie de greutatea corporala. Intervalul de timp dupa care se incepe achizitia in cazul 99mTc-pertechnetatului – dupa 20 min. de la administrarea intraenoasa

Se utilizeaza microsfere marcate cu Tc99m si se efectueaza scintigrafia de perfuzie pulmonara.
Are ca indicatii principale:
•    Aparitia unei dispnee in contextul clinic al unei posibile embolii pulmonare
•    In monitorizarea postterapeutica a unei embolii pulmonare (in certificarea evolutiei posttratament anticoagulant)
•    Bilant preoperator cu estimarea capacitatii reziduale postrezectie pulmonara sau lobara in cancerul pulmonar
•    Bilant postoperator a unui transplant pulmonar
•    Evaluarea unor malformatii congenitale pulmonare si a sunturilor cardiace
•    Evaluarea si monitorizarea hipertensiunii pulmonare
•    Evaluarea perfuziei regionale in boli pulmonare (BPOC, astm bronsic, fibroze pulmonare)

Se achizitioneaza imagini statice scintigrafice ale ariilor pulmonare n incidente antero-posterioare, oblice posterioare dreapta si stanga, blice anterioare drepte si stanga si daca este necesar se pot efectua si achizitia de cupe tomografice cu reconstructie 3D a ariilor lezionale pulmonare.
Se pot face determinari semicantitative ale perfuziei pulmonare in cadrul unui bilant preoperator cu estimarea capacitatii reziduale postrezectie pulmonara sau lobara in cancerul pulmonar.

Tratamentul eficient al hemoragiilor gastro-intestinale depinde in mare masura de localizarea corecta si precoce a sediului singerarii. Printre celelalte metode imagistice de diagnostic, scintigrafia ocupa un loc deosebit de important, ea fiind o tehnica simpla, neinvaziva, usor reproductibila, fara contraindicatii (cu exceptia sarcinii) si efecte secundare si care ofera, in plus, avantajul vizualizarii intregului abdomen.
In hemoragiile digestive inferioare (jejunale, ileale, colonice), tehnicile imagistice radionuclidice sunt metode de screening, ele avind o sensibilitate mult mai mare comparativ cu celelalte explorari radiologice. Scintigrafia este recomandata in cazul unor hemoragii cu rata foarte redusa a singerarii, chiar de 0,05-0,10 ml/min sau in situatiile in care examenul endoscopic are contraindicatii relative: post-operator recent dupa interventiile chirurgicale pe stomac, la pacientii cu hepatita sau cind elementele endoscopice sunt neconcludente (colon plin cu singe, leziune vizualizata, dar fara semne de singerare recenta, etc.). La bolnavii la care sursa hemoragiei a fost detectata initial prin tehnicile endoscopice, scintigrafia poate fi folosita pentru a evidentia oprirea sau nu a singerarii. Detectia radionuclidica a hemoragiei gastro-intestinale depinde de :
-rata hemoragiei (peste 0,05 ml/min.)
-caracterul continuu sau intermitent al hemoragiei (cele mai multe singerari digestive sunt intermitente)
-sediul hemoragiei
-caracteristicile radionuclidului

RADIOFARMACEUTICE
Pentru depistarea sediului hemoragiei gastro-intestinale se pot utiliza 99mTc-sulf coloidal sau hematiile marcate cu 99mTc. Hematiile marcate cu 99mTc sunt utilizate in situatia in care se suspecteaza o singerare “intermitenta”, ele avind proprietatea de a ramine in compartimentul vascular o perioada mai lunga de timp.

PREGATIREA PACIENTULUI
Nu este necesara o pregatire speciala a pacientului.

Pentru a se putea stabili diagnosticul de hemoragie gastro-intestinala, trebuie evidentiata deplasarea radioactivitatii extravazate, in sens anterograd sau retrograd in lumenul intestinului. Cind deplasarea se produce rapid, este mai probabil ca singerarea are loc in intestinul subtire, in timp ce o stationare relativa sau o deplasare lenta indica mai degraba ca sediu colonul.

INDICATII
-evaluarea unui limfedem cronic, in care scintigrafia este utilizata pentru diferentierea limfedemului primar de cel secundar: in cel primar nu se vizualizeaza nici limfaticele, nici ganglionii limfatici proximali, in timp ce in cel secundar exista o captare in interstitiul limfatic, dar cu slaba vizualizare a canalelor limfatice proximale si a ganglionilor
-identificarea ductelor limfatice patente inainte de anastomoza limfo-venoasa
-determinarea drenajului malign in gg. limfatici, in caz de melanoame ale toracelui, capului si gitului si in caz de cancer mamar
-evaluarea lantului limfatic mamar intern in cancerul mamar
-evaluarea drenajului limfatic pelvic si periaortic in caz de blocaj traumatic sau tumoral (cancer rectal, prostatic sau vulvar).

PREGATIREA PACIENTULUI
Daca pacientul poarta ciorapi elastici, acestia trebuie indepartati, de obicei cu 3-4 ore inaintea realizarii studiului. Daca acest lucru nu se poate face, trebuie notat si luat in considerare atunci cind se interpreteaza imaginile.

ALGORITM DE LUCRU
Durata studiului initial este de 3 ore. Dupa studiul initial, medicul specialist in Medicina Nucleara decide daca este necesara si obtinerea unor imagini tardive, a caror durata este de 60 min.
In cazul in care se efectueaza o scintigrafie cu scopul vizualizarii lantului ganglionar mamar intern (in cancerul de sin), injectarile se fac de catre personalul din Laboratorul de Medicina Nucleara la inceput si la 3,5 ore, iar imaginile sunt obtinute dupa 3 si 6 ore.

RADIOFARMACEUTIC SI DOZA
Se utilizeaza usual  99mTc-sulf colloidal sau alt radiotrasor Tc99m coloidal. Agentul este injectat, la nivelul piciorului sau miinii (in spatiu interdigital-cate doua spatii pentru fiecare membru circa 100 – 250 Ci / regiune) sau in regiunea tumorala (fie intradermic in jurul melanomului, fie subcutanat si adiacent tumorii mamare) ori in teaca muschiului drept abdominal posterior (pentru evaluarea lantului ganglionar mamar intern).
-adulti (>18 ani) – 1 mCi / regiune
-copii (12 – 18 ani) – 500 Ci / regiune
-copii (1 – 12 ani) – 350 Ci / regiune
-copii (0 – 1 an) – 150 Ci / regiune

La adultul tanar, procesele de sinteza/distructie osoasa este un proces lent, dar continuu. O serie de celule sunt responsabile de fabricarea tesutului osos (osteoblaste) iar altele sunt responsabile de distructia acestuia (osteoclaste). Gratie scintigrafiei osoase acest proces poate fi „vizualizat” macroscopic.
Izotopul radioactiv utilizat este technetium 99m (Tc99m) care este fixat pe o molecula MDP (un difosfonat) si formeaza astfel radiotrasorul osos 99mTc-MDP. Aceasta molecula odata injectata in organism va reflecta intensitatea metabolismului osos si va permite reperarea zonelor unde metabolismul este anormal:
–    tumori osoase care sintetizeaza un surplus de materie osoasa (tumori maligne sau benigne),
–    distructii osoase si procese reparatorii in cursul unor infectii sau a unor metastaze,
–    fracturi osoase care nu au fost evidentiate pe filmul radiografic clasic

Scintigrafia osoasa este un examen non invaziv, realizabil la circa 2-3 ore dupa injectarea intravenoasa a radiotrasorului cu tropism osos (99mTc-MDP), pacientul putand manca si sa-si ia tratamentul (daca este in tratament pentru diferite afectiuni)
Examinarea scintigrafica este frecvent pozitiva cu luni inainte de a se vizualiza radiografic diferite leziuni.

Tipuri de examinari scintigrafice osoase:
• Scintigrafie osoasa cu vizualizarea intregului schelet – corp intreg (whole body) sau cu vizualizarea pe segmente
• Scintigrafie osoasa dinamica trifazica cu
a.faza angioscintigrafica – faza vasculara – in care se vizualizeaza vasculaizatia leziunii osoase si consta in achizitia de imagini secventiale rapide, seriate
b.faza interstitiala – faza de difuzie tisulara, care consta in imagine scintigrafica achizitionata la 3-5 minute dupa administrarea intravenoasa a radiotrasorului osteotrop.
c.Faza tardiva, osoasa-care consta din achizitia de imagini scintigrafice la circa 3 ore dupa injectarea iv. a radiotrasorului cu vizualizarea intregului schelet
•Scintigrafia osoasa in sistem tomografic-care consta in achizitia de cupe tomografice cu reconstructie 3D a imaginii unor arii lezionale osoase pentru o mai buna caracterizare spatiala a acestora

Indicatiile scintigrafiei osoase
•    Bilantul extensiei unor neoplazii osoase primitive sau a prezentei unor eventuale metastaze a unor neoplazii cu posibile determinari secundare osoase in vederea clasificarii TNM si a monitorizarii terapeutice
•    Procese inflamatorii, traumatice (fractura de „stress”) sau algoneurodistrofii
•    Procese infectioase-osteomielite si osteocondrite, suprainfectia unor proteze  sau decimentari periprotetice
•    Tulburari metabolice (hiperparatiroidism; hipercalcemii) si boala Paget
•    Suspiciune de necroza aseptica (maladia Perthes, alte osteocondroze)
•    Dureri osoase sau osteoarticulare –scintigrafia poate orienta locul de efectuare a unor investigatii suplimentare (de exemplu CT sau IRM) in vederea unui diagnostic corect.

Scintigrafia osoasa este un examen cu o mare sensibilitate si care produce o iradiere minima.Acest tip de examinare este de prima intentie in fata unor suspiciuni diagnostice legate de :
•    necroza aseptica / osteocondrita / artrita
•    tumora osoasa la copil
•    osteomielita
•    spondilodiscita
•    Copil maltratat-sindrom Sylverman

Durata aproximativa : 3-4 ore
Se face injectarea radiofarmaceuticului inca de la sosirea pacientului in clinica. Pacientul trebuie sa astepte circa 2-3 ore fixarea radiofarmaceuticului inainte de a se proceda la achizitionarea imaginilor scintigrafice a intreg sistemului sau osos. In intervalul acesta  de timp pacientul poate manca, poate sa-si ia medicamente (daca se afla in tratament pentru diferite afectiuni) si trebuie sa consume circa 2 litri de lichid (apa, ceai, suc, compot etc) si sa mictioneze cat mai des. Achizitia imaginilor dureaza circa 20-50 minute, in functie de complexitatea si tipul studiilor scintigrafice efectuate. Este de dorit ca la prezentarea pentru examinarea scintigrafica pacientul sa aduca, in vederea consultarii de catre medicul de medicina nucleara, toate documentele medicale cele mai recente care au dus la solicitarea examenului scintgrafic cat si  rezultatele altor examene imagistice si de laborator. Toate aceste acte vor fi consultate de medic la venirea pacientului in clinica si vor fi returnate integral la sfarsitul achizitiei de imagini scintigrafice. Rezultatul investigatiei cu imaginile cele mai elocvente vor fi inmanate pacientului la maxim 24 de ore dupa finalizarea examinarii.

Examinare non invaziva, non nefrotoxica, realizabila si in conditiile unei insuficiente renale si care ofera informatii despre:
•perfuzia renala- o veritabila angiografie renala
•functia renala globala si separata pentru fiecare rinichi in parte
•permeabilitatea cailor urinare

Radotrasorii utilizati in nefro-urologie
– DTPA-Tc99m : eliminat prin filtrare glomerulara >95%, astfel incat ofera informatii despre rata  de filtrare glomerulara
– MAG3-Tc99m : se secreta predominant tubular ~ 95% astfel incat se utilizeaza pentru cuantificarea debitului plasmatic renal .
– DMSA-Tc99m : este un radiotrasor care se fixeaza de celulele tubului contort proximal si produce cuantificarea masei corticale functionale
– Glucoheptonat -Tc99m : este un radiotrasor mixt care prezinta atat eliminare prin filtrare glomerulara cat si prin secretie tubulara

Indicatii principale

•    Diagnosticul pozitiv de pielonefrita acuta–mai ales la copii (DMSA-Tc99m)
•    Diagnosticul de sechele de pielonefrita –Examen de referinta – DMSA-Tc99m
•    Diagnosticul si monitorizarea dilatatiilor cailor de excretie urinare, hidronefrozelor si megaureterelor, a refluxului vezico-ureteral, a sindromului de jonctiune  si a uropatiilor obstructive – DTPA-Tc99m si test cu diuretic-furosemid
•    Diagnosticul unei stenoze de artere renale (pacienti cu ateromatoza –diabetici) si diagnosticul de HTA renovasculara (DTPA-Tc99m si test cu inhibitori de enzima de conversie)
•    Evaluarea functiei renale reziduale inainte si post chirurgical
•    Bilant si monitorizarea postoperatorie in transplant renal (DTPA-Tc99m sau MAG3-Tc99m)
•    Bilantul traumatismelor renale (DTPA-Tc99m)

Examinarea renala poate dura intre 30 minute pana la 4 ore.
Prezenta insuficientei renale nu reprezinta o contraindicatie

Cistografie izotopica
In prezenta unei suspiciuni de existenta a unui reflux vezico-ureteral (fara evidentiere radiologica dar cu infectii urinare repetate) se realizeaza acest tip de examinare care este foarte sensibila.
Se realizeaza prin:
–    metoda directa- care inseamna umplerea vezicii urinare cu ser fiziologic in care s-a adaugat Tc99m
–    metoda indirecta –in cursul unei nefrograme izotopice –dupa testul cu diuretic, se inregistreaza imagini secventiale